年6月13日至14日在华盛顿特区举行新一届国际结节性硬化症共识会议，重新审视了年的第一次国际结节性硬化症共识会议提出的诊断标准，本次会议将结节性硬化症的诊断分为临床诊断和基因诊断两个部分，今天先就临床诊断标准做一个全面、详细的阐述。同时文中附有典型病例的图片，临床大夫和患者朋友均可以作为诊断一个参考和对照。

临床诊断标准包括11个主要特征和6个次要特征，具有2个主要特征或1个主要特征加2个或以上次要特征可以“确定诊断”，具有1个主要特征或≥2个次要特征为“可能诊断”。值得注意的是，这些临床特征出现的时间以及发展的过程不完全一致，体现了结节性硬化症这一罕见病的复杂性及多元性，这也给临床诊断增加了一定得困难。

11个主要特征：

1.色素脱失班(≥3，最小直径5mm)

2.血管纤维瘤(≥3)或头部纤维斑块

3.指(趾)甲纤维瘤(≥2)

4.鲨革斑

5.多发性视网膜错构瘤

6.皮质发育不良

7.室管膜下结节

8.室管膜下巨细胞星形细胞瘤

9.心脏横纹肌瘤

10.淋巴管肌瘤病(LAM)

11.肾血管平滑肌脂肪瘤(AML)(≥2)

6个次要特征：

1.“斑斓”皮损

2.牙釉质点状凹陷(3)

3.口腔纤维瘤(≥2)

4.视网膜色素斑

5.非肾脏错构瘤

6.多发性肾囊肿

下面将以经典图片逐条阐释11个主要特征和6个次要特征性质：

图1.色素脱失班

色素脱失斑见于约90％的结节性硬化症患者，色素脱失斑大多在患者出生时就已经发生，但此时需要借助伍氏灯才能看清楚，色素脱失斑通常随着患者年龄的增长而变得更为明显。

图2.血管纤维瘤

血管纤维瘤由血管及结缔组织所组成，见于约75％的结节性硬化症患者，常出现于3~10岁，最初为针头大小的粉红或淡棕色丘疹，呈蝶状分布于面颊及鼻翼两侧，随年龄增长，面部血管纤维瘤可逐渐变大、增多，有时可延伸至颏下颈部。

图3.头部纤维斑块

前额部及头部纤维斑块发生年龄较早，出生时即可表现，常累及前额、眼睑、面颊及头皮，表现为暗红色斑块，质地软或较硬，表面皮肤纹理加深。

图4.指(趾)甲纤维瘤

指（趾）甲下纤维瘤见于约20％的结节性硬化症患者，为出现在甲沟或甲下的光滑坚硬的乳头状纤维瘤。

图5.鲨革斑

鲨革斑见于约20%~30％，多发生于腰骶部，边缘不规则，局部增厚，稍微高出皮面，呈灰绿色或浅棕色，可随年龄慢慢长大。

图6.多发性视网膜错构瘤

视网膜错构瘤起源于视网膜神经纤维层，是胚胎早期组织结构异常分化、神经外胚层发育障碍形成的瘤状新生物，生长缓慢。肿瘤早期透明无钙化，呈扁平状，随着生长逐层次钙化，到晚期完全钙化，状如桑椹。

图7.皮质发育不良

皮质发育不良在核磁共振检查可表现为3种不同类型。第1种类型是放射状线状T2WI高信号灶，此型最常见，从脑室或邻近脑室白质延伸至正常皮质或皮质下结节。第2种类型为楔形T2WI高信号灶，尖端位于或邻近脑室壁而基底位于皮层或皮层下结节。第3种类型为不定形或肿胀T2WI高信号灶，最少见。

图8.室管膜下结节

室管膜下结节，可见于约80%的结节性硬化症患者，室管膜下结节在CT的特征性表现为高密度钙化结节，圆形或类圆形，直径数毫米，常多发且两侧分布，主要分布于侧脑室体部、前角的前部、侧脑室尾状核头部等处。MRI表现为T1WI呈等或稍高信号，与周围低信号脑脊液形成对比，易于辨认，而在T2WI上结节为低或等信号，显示不如T1WI清楚。

图9.室管膜下巨细胞星形细胞瘤

室管膜下巨细胞星形细胞瘤的检出率约为1.7%~26%，出现高峰年龄为8~18岁，常见于室间孔的部位。在CT平扫表现为基底部与室管膜相连，并突入侧脑室的肿瘤，可堵塞室间孔造成脑积水，肿瘤可以被强化。CT与MRI检查相结合有助于SEGA与TSC其它的脑损害相区别，尤其是在体积较小时与室管膜下结节相区别。

图10.心脏横纹肌瘤

心脏横纹肌瘤可见于约2/3的结节性硬化症新生儿患者，通常在妊娠期22~26周长到最大，之后可随年龄增长而缩小，甚至完全消失。超声心动图中CR表现为高回声或等回声的均质性圆形或椭圆形团块，边界清晰，无包膜，常多发，大小为数毫米至数十毫米，几乎可发生于心室的任何位置。MRI显示肿块边界清晰，T1WI、T2WI及B-TFE快速序列均呈类似于心肌的等信号，增强后无或轻度强化。

图11.淋巴管肌瘤病

淋巴管肌瘤病可见于约1%~4.6%的结节性硬化症患者，多见于20~40岁的女性，典型症状为自发性气胸、呼吸困难、咳嗽或咯血。典型HRCT表现为10个以上薄壁圆形气囊，与周围肺组织分界清楚，肺容积不变或增加，可同时伴有多发结节性肺泡II型上皮增生。

图12.肾血管平滑肌脂肪瘤

肾血管平滑肌脂肪瘤可见于约70%~80%成年结节性硬化症患者，典型的AML由平滑肌细胞、脂肪组织和厚壁血管组成，CT平扫可见负值指向含有脂肪组织成分。值得注意的是结节性硬化症患者中约部分患者表现为上皮样血管平滑肌脂肪瘤，该种类型具有一定恶性潜能。

图13.“斑斓”皮损

“斑斓”皮损可见于约3%的结节性硬化症患者，既往被归为主要特征中色素脱失斑的一种亚型，是一种微小型色素脱失斑，直径一般在1~3mm。

图14.牙釉质点状凹陷

牙釉质点状凹陷几乎可见于所有结节性症患者，新的诊断标准将旧的标准中多发、随机分布的牙釉质点状凹陷，更新为≥3牙釉质点状凹陷。

图15.口腔纤维瘤

口腔纤维瘤可见于约20%~50%的结节性硬化症患者，成年患者更为多见。可见于牙龈、双颊、嘴唇粘膜甚至舌根，因此新版诊断标准将旧版的牙龈纤维瘤更新为口腔纤维瘤。

图16.视网膜色素斑

视网膜色素脱失斑见于约39%的结节性硬化症患者，表现为视网膜色素减退的斑片状区域。

图17.肝脏错构瘤

非肾脏错构瘤最常见于肝脏及肾上腺，甲状腺的乳头状腺瘤，垂体、胰腺或性腺中的纤维腺瘤也被被归为非肾脏错构瘤，在新的诊断标准中得以体现。

图18.多发性肾囊肿

多发性肾囊肿见于约15%~20%的结节性硬化症患者，囊肿多在儿童时代发生，随着年龄增大发生率以及囊肿数目、体积逐年增大，最终可导致肾衰。其上皮细胞肥大，嗜酸性染色。

结节性硬化症几乎可以累及人体所有的器官及系统，最常见的是皮肤，脑，肾脏，肺和心脏的良性肿瘤，由于正常器官实质被多种细胞类型所替代，导致相应器官或系统功能障碍。结节性硬化症的临床表现在不同的个体中差异极大，而且常常累及多个器官和系统，需要多学科的合作才能最终确诊，这常常使临床诊断结节性硬化症更具挑战性。从千变万化的临床症状和体征中抽丝剥茧，抓重要体征和症状成为临床诊断的关键。尽管TSC诊治的道路坎坷，但是我们始终相信阳光总在风雨后！

医院蔡燚原创

医院张玉石教授审校

参考文献

NorthrupH,KruegerDA.Tuberoussclerosis